Украинская медицина: конституционная анархия - 11 Декабря 2010

11.12.10г
Если речь о здоровье
Чтобы ни говорили о необходимости введения у нас платной медицины, во всем мире (практически, за исключением США) она бесплатная. К ней развитый капиталистический мир пришел по факту противостояния с СССР и на основе его, СССР, без преувеличения, блестящего опыта.
Бесплатная медицина исключает заинтересованность врача зарабатывать за счет пациента. Это аксиома. И, в отличие от СССР, чтобы это действительно стало аксиомой, на Западе, прежде всего, позаботились о благосостоянии и комфорте врача. Вот почему мы располагаем сегодня той медициной, которой располагаем, хотя альтернативы бесплатной в природе существовать не может. Если, конечно, это природа заботы о здоровье человека, а не о способе заработка на нем.

Дикарь — во всем дикарь
Нынешняя украинская медицина, бесплатная по закону и платная по факту, превратилась в крупнейшую коррупционную индустрию. Зачем что-то реформировать, изобретать и напрягаться, если и так всем хорошо — и чиновникам, и медикам. Ведь и те, и другие переложили все тяготы содержания медицины на плечи пациентов. Украинец поставлен перед выбором: хочешь лечиться — плати! Не можешь — подыхай.
Откровенные ответы главврача Измаильской ЦРБ лишний раз убедили в том, что наша власть некомпетентна в решении важнейших вопросов жизни страны. Она берет из Западного опыта то, что там отвергнуто, и не видит того, что сделало там жизнь цивилизованной.

Недавно автор этих строк столкнулся с типичной, но очень неприятной ситуацией. Я обратился в районную поликлинику, чтобы попасть к терапевту. Мне выдали медицинскую карточку и направили к участковому врачу. Однако я сказал, что хочу проконсультироваться у другого специалиста, и напомнил сотрудникам регистратуры: закон дает мне право свободно выбирать врача. В ответ я услышал лишь хамство: мол, не надо морочить голову, молодой человек, — идите к заведующему поликлиникой и разбирайтесь с ним!

«Мины» и «капканы» на правовом поле

Дабы сберечь время и нервы, пришлось пойти к участковому терапевту. Я уже не говорю о том, как нас встречают медики в других городах…
Еще одну типичную ситуацию подобного рода испытывают на себе женщины: в поликлинике от них требуют в обязательном порядке пройти гинеколога. Без такого обследования пациентку не принимают ни в одном кабинете: даже стоматолог может вернуть женщине карточку и приказным тоном заявить: «Сначала — к гинекологу». Я лично был свидетелем, как этому «приказу» безропотно подчинялись женщины с высокой температурой, еле стоявшие на ногах.
Наблюдая за «прелестями» нашей медицины, я не раз задавался вопросом: неужели пациент в Украине так и остается бесправным существом, а закон, его защищающий, — пустым звуком? Напрасно я занялся поиском ответа. Ибо получил только лишний стресс.
— Нынешняя ситуация у нас такова, что существует серьезное несоответствие между действующей нормативно-правовой базой и реальным положением дел в системе здравоохранения, — говорит главный врач Измаильской центральной районной больницы Николай Семчишин. — Не хочется лишний раз «пинать» святой документ — Конституцию (напомню, что Статья 49 Основного Закона гарантирует нам бесплатную медицинскую помощь в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения), однако несоблюдение этих прав — очевидный и общеизвестный факт.
Теперь попытаюсь проанализировать несколько конкретных проблем. Одна из них — реализация права пациента на свободный выбор врача и лечебно-профилактического учреждения (Статьи 34, 38 Закона «Основы законодательства Украины о здравоохранении»). Эта правовая норма — одна сторона вопроса. А вторая — административно-территориальное устройство. Именно в соответствии с ним Бюджетный кодекс регламентирует финансирование медицинских учреждений. Бюджетные средства выделяются согласно специальным коэффициентам Минфина из расчета на количество жителей той или иной территории. Что же получается на практике? Закон гарантирует право пациента, а Бюджетный кодекс ограничивает его. Больной, желающий обследоваться или лечиться в другом городе, оказывается там в роли чужого, ведь деньги на этого человека не предусмотрены.
— Николай Васильевич, но ведь вместе с тем существует и такая острая проблема, как нехватка специалистов в больницах и поликлиниках первичного уровня здравоохранения. Например, в Ренийском районе нет офтальмолога, онколога, лора и других врачей, а многие медики — люди глубоко пенсионного возраста. Что же делать жителям этого района? Естественно, они вынуждены обращаться в лечебные учреждения за пределами своих населенных пунктов.
— Действительно, шлагбаум на подступах к Измаилу не поставишь: как уже было сказано, пациенты имеют право свободно выбирать врача или больницу. И наша больница обслуживает людей, приезжающих из других районов. В то же время я помню моменты, когда из-за этого руководству Измаильской ЦРБ и, в частности, мне лично инкриминировалось нецелевое использование бюджетных средств! Подобные прецеденты были и в районной номерной больнице в селе Каменка Измаильского района.
К слову, мы сейчас беседуем в прекрасном офтальмологическом отделении Измаильской ЦРБ, где успешно применяется бескровный метод удаления катаракты (аналогичные операции делаются лишь в институте им. Филатова в Одессе). Разумеется, сюда обращаются не только измаильчане, но и жители соседних районов… Так вот, чтобы решить данный вопрос, от имени измаильских районных властей мы направили официальные письма в адрес руководства ряда соседних районов с таким предложением: наша ЦРБ будет вести учет приезжих больных (оказание медицинской помощи — это еще и юридический акт, отраженный в документах, которые потом хранятся в архиве 25 лет), а районы, где проживают эти больные, в свою очередь будут передавать нам трансферты по факту предоставления медицинских услуг. Это было бы выгодно, прежде всего, самим пациентам — они в значительной степени избавились бы от необходимости платить врачам «левые» деньги. Однако председатели Ренийской и Болградской райгосадминистраций ответили, что межбюджетные трансферты по схеме «район — району» Бюджетным кодексом не предусмотрены. И точка.
Тут необходимо отметить еще один важный момент. На мой взгляд, сталкиваясь с подобной правовой коллизией, врач в идеале обязан руководствоваться Конституцией и профильными законами, ибо нарушение Бюджетного кодекса (за исключением воровства казенных денег, конечно) не влечет за собой уголовную ответственность, тогда как сознательное неоказание медицинской помощи — это криминальное деяние, за которое врач может сесть в тюрьму. Так что в этой ситуации я всегда чувствовал себя достаточно спокойно, хотя мне и «лепили» выговоры.
Несмотря на столь явное юридическое противоречие, больница ежемесячно отчитывается перед районным начальством, в том числе и о количестве принятых пациентов из других районов. Делается это под эгидой добровольных пожертвований от населения в виде компенсации затрат медицинских учреждений. Любопытно, что и здесь есть своего рода правовая нестыковка. С одной стороны, порядок добровольных пожертвований определен соответствующим Постановлением Кабмина, но, с другой, фиксированные размеры этих взносов не установлены. Если они будут взиматься по «таксе», то сразу же попадут в категорию платных услуг, которые, опять же, в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения формально считаются незаконными.

Иного нет у нас пути — в руках у нас страховка?

— И как нам быть дальше? Какой выход можно найти из ситуации, которая все больше приобретает черты абсурда?
— Один из возможных путей — развитие в Украине страховой медицины. Все о ней слышали, но мало кто знает, что она собой представляет на практике. Страховая медицина предусматривает, по сути, дополнительный налог с граждан, способный обеспечить значительной части населения (не всем, но большинству) доступ к полноценному медицинскому обслуживанию. То есть, человек платит этот налог, получает полис страховой компании и имеет право обратиться в то лечебное учреждение, с которым у этой компании заключен соответствующий договор. Прообраз страховой медицины в нашей стране уже существует — это больничные кассы, получившие в последние годы довольно широкое распространение. И все же они не в полной мере отвечают потребностям времени: в лучшем случае такие кассы дотягивают до реализации принципа «с миру по нитке — голому рубашка».
Но и от страховой медицины при нынешних украинских реалиях не стоит ждать чудес. Украинская система здравоохранения устроена таким образом, что у населения зачастую нет выбора. Как ходили люди в центральную районную больницу своего населенного пункта — так и будут ходить. Других медицинских учреждений, способных оказывать квалифицированную помощь второго уровня, просто нет! Значит, особого выбора не будут иметь и страховые компании! Да, существуют частные медицинские структуры, но они не будут связываться со страховыми компаниями. Почему? Да потому что стоимость услуг в частных клиниках настолько высока, что для их оплаты никаких страховых взносов не хватит, особенно если учесть уровень доходов наших граждан. Возьмем, например, расценки частных стоматологических кабинетов… Нужно ли что-то пояснять дальше? Ну, если гражданин согласится отчислять в качестве страхового взноса половину своей зарплаты, то, наверное, он сможет рассчитывать на качественное зубопротезирование… А иначе — сами понимаете. Так что, как говорится, не до жиру — быть бы живу. Я имею в виду в первую очередь те профильные направления медицины, которые отвечают за спасение жизни и здоровья человека.
Между тем, скоро и отвечать-то будет некому… Участковые терапевтическая и педиатрическая службы — это вообще каторжная работа, особенно в сельской местности. Сегодня в селах Измаильского района не хватает около 50 процентов врачей, а еще через 5—7 лет их почти вовсе не будет. Они бегут оттуда под любыми предлогами. Получать до 1000 гривень в месяц, содержать на эти деньги семью, ходить пешком по селу в любую погоду и при этом нести ответственность буквально за все — такие «блага» прельщают далеко не каждого.
— Почему тогда поликлиника так упорно отказывает мне в праве обратиться не к своему участковому, а к другому врачу? Речь не идет даже о поездке в другой город — я хочу получить консультацию или медицинскую помощь в рамках этой же поликлиники! Пациенты прекрасно знают, кто плохой врач и кто хороший. Может, необходимо идти навстречу желаниям больных, и не только в конкретных ситуациях, но и в принципе? Почему бы не изменить порядок приема и лечения пациентов таким образом, чтобы дать им реальную возможность обращаться к хорошим врачам и игнорировать плохих, а заработок врачей, в свою очередь, «привязать» к количеству посещений и эффективности курса лечения? Тогда, глядишь, хороший врач стал бы получать в разы больше, а плохой остался бы не удел и со временем «отсеялся». Вот вам и первый шаг к реформе здравоохранения. Причем, без особых финансовых затрат и организационных усилий. В противном случае система толкает меня к тому, что я нередко вынужден идти к плохому врачу, заранее зная, что он ничем мне не поможет!
— Все дело в том, что организационную структуру участковой медицинской службы никто не отменял. Участки строго регламентированы, и именно участковый врач «держит» вас на диспансерном учете, обслуживает, выдает больничный лист и т. д. Если же пойти по пути жесткого соблюдения права пациента на свободный выбор врача, то, опять-таки, проявляются противоречия, о которых мы уже говорили. В этом случае структуру участковой медицинской службы придется просто сломать. Да и не только в этом проблема. Еще раз повторяю: реальные возможности наших медицинских учреждений первого и второго (зачастую и третьего — областного) уровней не позволяют в полной мере реализовать право пациента на свободный выбор врача или больницы. Если пациент хочет большего — ему приходится платить, и это ни для кого не секрет.

Государственные гарантии надо сохранить!

— Значит, нужно менять 49‑ю Статью Конституции? Так не может дальше продолжаться! Государство обязано либо реально обеспечить гражданам бесплатную медицину, либо честно признать, что возможностей для этого нет, и привести правовое поле, в котором существует наше здравоохранение, в соответствие с реальным положением дел. Или можно придумать соломоново решение?
— В большинстве развитых стран преобладающую часть затрат на здравоохранение несет все-таки государство. Но они пришли к этому путем достижения соответствующего уровня экономики, доходов населения, правовой культуры и т. д. Более того, эти страны в настоящее время увеличивают вложения ресурсов в медицину. Мы же имели такую медицину при Советском Союзе. Достаточно сказать, что советским службам первичной и скорой медицинской помощи не было равных в мире. Сегодня «стратеги» от медицины ведут дискуссию: как быть — сказать народу правду, изменить Конституцию и официально перейти к платным медицинским услугам, или попытаться сохранить принципы бесплатного здравоохранения? Однозначного ответа до сих пор нет — оба варианта обладают своими преимуществами. Если народу скажут, что медицинская услуга, извините, — товар, то все встанет на свои места. Тогда будет определяться стоимость этого товара и экономическая эффективность здравоохранения в целом.
С тех пор, как люди назвали себя цивилизованными, нет более важной ценности, чем жизнь и здоровье человека (права и свободы идут потом). Но тогда давайте признаем, что люди, стоящие на страже жизни и здоровья, тоже должны быть на первом месте, в том числе по оплате труда и материально-техническому обеспечению их работы. Другой вопрос, что наше общество, к сожалению, объективно не готово к переходу на платную основу медицины: если такой переход состоится в нынешних условиях — в стране будет второй Великий Октябрь. Хотя, с другой стороны, в этом есть свой смысл. Любой врач подтвердит вам: наше население, простите за выражение, похабно относится к своему здоровью. А зачем, собственно, вести здоровый образ жизни, если медицина — бесплатная? Люди не хотят заниматься спортом, безмерно курят, чудовищно злоупотребляют алкоголем, безрассудно подвергают себя риску подхватить венерическое заболевание или ВИЧ-инфекцию… Многие из них не смогут платить за лечение. Значит, люди начнут задумываться над тем, как лишний раз не попасть к врачу.
Да, государство сейчас не «тянет» медицину, однако есть надежда, что, сохранив принципы бесплатного здравоохранения и ускоренными темпами модернизируя экономику (после этих слов мы оба засмеялись — А. П.), Украина еще успеет сохранить кадровый и прочий потенциал медицины. Молодые врачи, кстати, уже не хотят работать за «спасибо». Когда в отделе кадров мы знакомим их с функциональными обязанностями, они с ними… не соглашаются. Аргументы просты: «А вы нас этим, этим и этим не обеспечили». И ведь они тоже правы.
В идеале медицина должна быть государственной и бесплатной для наиболее уязвимых категорий населения. Вне всякого сомнения, бесплатную медицинскую помощь следует оказывать беременным женщинам, детям, раковым и туберкулезным больным, инвалидам и некоторым другим категориям. Трудоспособное население (желательно) должно пользоваться страховыми медицинскими услугами, которые, повторяю, отнюдь не исключают гарантий бесплатного здравоохранения. Ну, а наиболее состоятельные слои общества вполне могут самостоятельно позаботиться о своем здоровье: имеют деньги — пусть платят.
— Давайте вернемся хотя бы к тем правам пациента, которые не требуют широкомасштабных реформ и дополнительного финансирования. «Добровольно-принудительное» гинекологическое или флюорографическое обследование населения — это пережиток советских времен, когда все должны были ходить строем, или оправданная мера на благо людей?
— Да, это объективная медицинская необходимость. Возможно, с формальной точки зрения она выглядит, скажем так, не очень правомерно, однако медиков нужно понять. Я уже говорил о том, что наше население ужасно относится к своему здоровью. И в этой ситуации принудительное всеобщее обследование — одно из немногих советских достижений, сохранившихся в медицине до наших дней. Я могу привести конкретные примеры, когда врачи не обследовали больного должным образом (либо пациент сам избегал обследования), а затем у него обнаруживалось неизлечимое заболевание. Самое страшное — это онкология. Как известно, наиболее распространенная форма рака у мужчин — рак прямой кишки, у женщин — рак молочной железы и шейки матки. Вот почему пальцевое обследование прямой кишки и гинекологическое обследование женщин относятся к обязательным профилактическим мероприятиям при первичном осмотре пациентов. Эти мероприятия призваны предотвратить так называемые досягаемые (визуальные, доступные) формы рака, тем более что подобное обследование не связано с какими-то чрезмерными усилиями или расходами. Сегодня рак — это не приговор, его можно достаточно эффективно лечить, продлевая человеку жизнь. Если, конечно, болезнь будет своевременно выявлена. Своевременно! Поэтому, учитывая низкий уровень сознательности большинства пациентов, врачам приходится прибегать к «принудиловке». В интересах этих же пациентов. Так что именно благодаря профилактике обнаруживаются и устраняются многие неприятности, которые потом устранить невозможно. Об этом должен помнить каждый, кто приходит в поликлинику.

Плати или подыхай…

Откровенные ответы главврача Измаильской ЦРБ лишний раз убедили в том, что никакие полумеры нашу медицину уже не спасут. Ни «модернизация» Конституции, ни «техническое» введение медицинского страхования, ни даже увеличение бюджетных расходов на профилактические мероприятия и лечение больных не способны решить накопившиеся проблемы в корне. Украинское здравоохранение нуждается в глубоких системных реформах. Однако парадокс заключается в том, что именно медицина (несмотря на поистине катастрофическое состояние) была и остается практически единственной сферой, реформирование которой даже не начиналось! Это при том, что еще в 2001 году в нашей стране была принята Концепция реформы здравоохранения. Как же выполнялась она за минувшие 9 лет? Думаю, что любой рядовой гражданин Украины ответит: «А никак!»
«Сложилась парадоксальная ситуация, когда основные субъекты системы здравоохранения — пациенты и профессионалы — оказались разведенными по разные стороны «баррикад», каждые со своими проблемами, которые возникли по причине невыполнения гарантий, провозглашенных государством, — пишет эксперт В. Глуховский в статье «Проблемы продвижения прав пациентов в Украине. Готовность украинского общества и системы здравоохранения». — И если профессионалы со своими проблемами представляют организованную корпоративную группу, обоснованно требующую улучшения своего социального положения и состояния своей отрасли, нередко при этом игнорируя интересы пациентов, то пациенты Украины — это достаточно многочисленная группа лиц, объединенная только проблемами своего здоровья, но слабо организованная вокруг этих проблем и значительно хуже, чем профессионалы-медики, защищенная государством. В медицинской среде такие понятные для европейского общества права пациента, как информация, информированное согласие, конфиденциальность, автономность и приватность пациента, свобода выбора, право на отказ от лечения стали игнорироваться. Точки зрения на эти принципы, тесно соединившись с проблемами системы здравоохранения, стали подменяться понятиями, относящимися к способности или неспособности государства реализовать свои гарантии в области здравоохранения. Иначе говоря, социальные проблемы стали оттеснять основополагающие принципы и права человека, наиболее часто подвергаемые риску нарушений в медицинской практике».
Автор цитаты, безусловно, верно сформулировал проблему, однако в том-то вся и «заковыка», что первопричина беды лежит не только в правовой или социальной плоскости. И даже не только в экономической. Тезис о «способности или неспособности государства» является очень уж обтекаемым. В действительности все намного хуже. Говорить следует о желании или нежелании государства «реализовать свои гарантии в области здравоохранения». А поскольку государство у нас, по сути, приватизировано огромной армией чиновников, то именно они не желают ничего менять. Не хотят этого и многие медики. Нынешняя украинская медицина, бесплатная по закону и платная по факту, превратилась в крупнейшую коррупционную индустрию. Зачем что-то реформировать, изобретать и напрягаться для реальной защиты прав и интересов граждан, если и так всем хорошо — и чиновникам, и медикам. Ведь и те, и другие переложили все тяготы содержания медицины на плечи пациентов. Рядовой украинец поставлен перед жестоким выбором: хочешь лечиться — плати из собственного кармана. Не можешь — подыхай. Если же гражданин вздумает возмутиться и проявить юридическую грамотность, «качая» гарантированные ему права, всегда можно прикрыться «неспособностью государства». Аргумент — железный, а ответственности — никакой.

Импотенция не лечится кастрацией

«За годы «реформ» система советской медицины… была разрушена, а новая так и не была создана, — размышляет О. Бобров в «Полемических заметках о концепции реформы здравоохранения». — Введение обязательного медицинского страхования (ОМС), на котором настаивают «реформаторы», — не более чем утопия. Проповедники «рынка» надежды на улучшение положения в здравоохранении связывают исключительно с введением ОМС. При этом «реформаторы» начисто игнорируют то, что нищее общество не в состоянии оплатить свое, гарантированное Конституцией, право на жизнь. Бюджет простой семьи не позволяет добровольно выделять деньги на медицинское страхование, поэтому люди будут сознательно не обращаться за медицинской помощью. Кроме того, «реформаторы» стыдливо умалчивают о том, что введение ОМС подразумевает наличие многочисленного управленческого и контролирующего персонала, в обязанности которого будет входить регистрация вкладчиков и иждивенцев, сбор взносов, разбор жалоб, взаимодействие с лицами, обеспечивающими медицинскую помощь и т. п. Содержание этого штата требует значительно больших затрат, чем содержание и так раздутого бюрократического аппарата государственного здравоохранения. Кроме того, покажите мне директора страховой компании, разъезжающего на «Таврии», а не на «Мерседесе»?
Беда нашей украинской медицины в том, что сами врачи чрезвычайно инертны, и, по большому счету, ни на что не способны. «Настоящих буйных мало». При проведении всех этих так называемых «реформ» никто у них ничего не спросил — а они даже не пикнули (только академик А. В. Фролькис, ныне покойный, прокомментировал направление «реформ» бессмертной фразой — «Импотенция не лечится кастрацией»).
…То, что происходит в медицине сейчас (децентрализация отрасли, лоббирование обязательного медицинского страхования и реанимация «семейного врача»), приведет к неуправляемому «беспределу», очередному ограблению народа, уничтожению «узких» специалистов и скрытой «прихватизации» всего того, что в медицине еще не украдено кланом страховщиков в сговоре с чиновниками от медицины.
…Публичное обсуждение медицинских вопросов не нужно никому. Посмотрите хотя бы на «проплешины» в сессионном зале Верховной Рады, когда выступают медики: пустых кресел намного больше, чем присутствующих «слуг народа». Это понятно. Медицина — не распределение портфелей председателей профильных комитетов, не утверждение статей бюджета, не создание «свободных» (от соблюдения законов?) экономических зон и не распределение «вкусных» инвестиций. За лоббирование медицинских вопросов кэш не получишь. Совесть и власть несовместимы.
Но чтобы произошла медицинская реформа, нужно, чтобы общество действительно этого захотело, чтобы не только политики, но и простые люди заговорили об этом. Тогда нация сможет заказать государству эту реформу и требовать результата. Пока что все в Украине меняется в обратную сторону. Так что, думаю, надеяться не на что. Пока же предлагаю выпить за нашу славную украинскую медицину. Стоя. Не чокаясь. Потому что это — поминки». Конец цитаты.
А чтобы не заканчивать на такой грустной ноте, приведу шутку, которая мне очень нравится. Существует два сценария развития событий в Украине. Первый: наши политики, наконец-то, начнут выполнять свои предвыборные обещания и работать на благо народа. Второй: прилетят инопланетяне и наведут у нас порядок. Фантастический сценарий отбрасываем сразу. Поэтому вся надежда — на инопланетян…